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Krankenkasse

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Krankenkasse / Versicherung*

Krankenkassenkarte/Zusatzvers. Vorderseite*

Krankenkassenkarte/Zusatzvers. Rückseite*

Sektion/Mitglied-Nr.

Rechtliches

Tiers Garante*

Ich nehme zur Kenntnis, dass die Rechnungsstellung grundsätzlich im TG (Tiers Garante)-Verfahren und nur wo notwendig im TP (Tiers Payant)-Verfahren erfolgt.

TG: Die Rechnungsstellung erfolgt über die Ärztekasse Graubünden. Die Rechnungen werden spätestens bis zu dem ausgewiesenen Termin zur Zahlung fällig. Danach folgt bei offener Rechnung die 1. Mahnung.

Mahnung

Ich akzeptiere, dass die 1. Mahnung mit dem Zahlungsziel von 1 Woche ab Mahnungsdatum. Mit der 1. Mahnung werden Mahngebühren von CHF 50.- ab der 2. Mahnung zusätzlich Verzugszinsen von 8% erhoben. Nach erfolgloser 2. Mahnung wird ohne weitere Ankündigung die Betreibung eingeleitet.

TP. Ich erteile die Erlaubnis, dass die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten an die rechnungsstellende Stelle (ÄRZTEKASSE GRAUBÜNDEN) weitergeleitet werden dürfen.

Supervision*

Des Weiteren nehme ich zur Kenntnis, dass diese Praxis unter ständiger Supervision steht. Ich bin damit einverstanden, dass meine dem Berufsgeheimnis unterstehenden Informationen und Daten anonymisiert dem zuständigen Supervisor im Zusammenhang mit der Supervision bekannt gegeben werden dürfen.

Nachdem Sie dieses Formular abgesendet haben, steht Ihnen eine Pdf-Datei zum Download zur Verfügung. Bitte herunterladen, unterschreiben und per Post oder E-Mail (Scan) retournieren an meine unten stehende Adresse. Ihre Unterschrift ist zwingend!

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